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１．勤務先情報
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弊機構からの発送書類に記載する情報となりますので、正式名称をご記入願います。
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（１）氏名
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お名前をご入力ください。 （常用漢字以外をご希望の場合は正式な漢字でご記入ください。例：髙、﨑）
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（２）勤務先名称
(必須)
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（３）部署名
(必須)
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ご所属の部署名を正しくご入力ください。 （部署名がない場合は、「なし」とご記載ください。）
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（４）役職名
(必須)
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役職名称を正しくご入力ください。 （役職名がない場合は、「なし」とご記載ください。）
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【ボックスに変更】（５）勤務先郵便番号
(必須)
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（６）勤務先住所【都道府県以下】
(必須)
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都道府県、市区町村、番地、ビル名等を正確にご入力ください。 ※数字は【全角】でご入力ください。
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（７）勤務先電話番号
(必須)
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勤務先機関の電話番号を【半角数字】【ハイフンあり】でご入力ください。 （例：012-345-6789）
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（８）勤務先メールアドレス
(必須)
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確認のため、上記で入力いただいたメールアドレスを再度ご入力ください。
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（９）ご所属機関の最寄駅又はバス停名
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旅費計算の起点地となりますので、以下情報を入力してください。 ※バス利用の際は、併せてご利用のバス停も記入してください。 ※旅費支払いなしの場合は入力不要です。 ・路線名、駅名 ・バス会社名、バス停名
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２．機関承認の要否
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NEDO技術委員就任について、ご所属機関での承認の要否について（必要な場合は承認者様の情報も）ご入力ください。
※弊機構からの発送書類に記載する情報となりますので、正式名称をご記入願います。
なお、謝金・旅費の支払先として【法人口座】をご希望の場合は、法人間において契約（確認書）の取り交わしが必要となりますので、この確認書の締結者となる方の氏名及び役職をご記入ください（ご参考まで、当機構側は「人事部長」が締結者となります）。
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（１）所属機関の承認の要否
(必須)
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【後でボックスに変更】（２）承認者所属
(必須)
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承認者の【所属】をご入力ください。 （部署名がない場合は、「なし」とご記載ください。）
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（３）承認者役職
(必須)
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承認者の【役職】をご入力ください。 （役職名がない場合は、「なし」とご記載ください。）
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（４）承認者氏名
(必須)
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３．委嘱手続き窓口
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委嘱手続きに係る事務を委員ご本人以外の方（秘書、大学事務局、総務部等）が行う場合は、以下（１）～（４）をご記入願います。
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（１）部署名
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（２）担当者名
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（３）電話番号
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※【半角数字】【ハイフンあり】でご入力ください。 （例：012-345-6789）
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（４）メールアドレス
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確認のため、上記で入力いただいたメールアドレスを再度ご入力ください。
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４．委嘱先PDF送付先
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委嘱手続き完了後、ＮＥＤＯから委嘱状（ＰＤＦ）を送付いたします。
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（１）委嘱状ＰＤＦメール送付先
(必須)
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５．謝金・旅費の受取について
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当機構からの謝金及び旅費に関しまして、受取の可否及び口座情報（受取可の場合）をご教示ください。
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（１）謝金の受取について
(必須)
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【後で削除】確認書
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※法人口座ご希望の場合、法人間において契約（確認書）の取り交わしが必要となりますので、この確認書に記載をさせていただく承認者の氏名及び役職をご記入ください。
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（２）旅費の受取について
(必須)
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（３）謝金及び旅費の振込先銀行情報
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謝金及び旅費の振込先銀行について、①銀行名、②支店名、③口座名義、④口座名義（カナ）、⑤口座種類、⑥口座番号をご入力ください。
※謝金及び旅費いずれも受取不可の方、既に弊機構に口座情報を登録されている方（変更が無い方）はご入力不要です。
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①銀行名
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②支店名
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③口座名義
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④口座名義（フリガナ）
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＜入力例＞ネド タロウ ※【全角カナ】でご入力をお願いします。
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【後で削除】（３）⑤謝金及び旅費の振込先銀行情報【口座種類】
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＜入力例＞普通口座 ※謝金及び旅費いずれも受取不可の方、既に弊機構に口座情報を登録されている方（変更が無い方）ははご入力不要です。
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⑤口座種類
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【自由入力欄】口座種別
(必須)
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⑥口座番号
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＜入力例＞0123456 ※【半角数字】で【7桁】の口座番号のご記載をお願い致します。 ※口座番号が7桁以下の場合は、口座番号の前にゼロを入力して7桁の数字にしてください。＜例＞口座番号「12345」の場合⇒「0012345」と入力）
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６．その他必要情報
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当機構から個人口座に謝金・旅費支払いを行う場合、翌年1月末頃に当機構から皆様宛に源泉徴収票を送付いたします。源泉徴収票作成・送付のために必要な以下情報及びその他必要情報について、ご入力をお願いします。
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【後でボックスに変更】（１）ご自宅郵便番号
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（２）ご自宅住所【都道府県以下】
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※都道府県、市区町村、番地、ビル名等を正確にご入力ください。 ※数字は【全角】でご入力ください。
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（３）生年月日
(必須)
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※同姓同名の方の誤登録を避けるため、生年月日のご入力にご協力をお願いします。 （例：1980/01/01）
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（４）ご自宅電話番号
(必須)
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※緊急時にご連絡させていただく可能性がありますので、ご自宅電話番号（携帯電話でも可）を【半角数字】【ハイフンあり】でご入力ください。 （例：012-345-6789）
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（５）マイナンバー収集キット送付先
(必須)
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【後で削除】
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（６）戸籍名
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