お名前をご入力ください（ＮＥＤＯにてシステム登録させていただくお名前となります。常用漢字以外をご希望の場合は正式な漢字でご記入ください。例：髙、﨑）

ご所属の機関名を正しくご入力ください。

ご所属の部署名を正しくご入力ください。

役職名称を正しくご入力ください。

勤務先機関の住所をご入力ください（郵便番号含む）。

勤務先機関の電話番号をご入力ください。

勤務先機関で使用されているメールアドレスをご入力ください。

例年1月末頃に源泉徴収票を作成・送付させていただくため、ご自宅の住所をご入力ください。

例年1月末頃に源泉徴収票を作成させていただくため、生年月日をご入力ください。

所属機関のご承認が必要な場合は「必要」を、不要な場合は「不要」を選択ください。

所属機関の承認が必要な場合、承認者の所属、役職、氏名をご入力ください。

委嘱手続きに係る事務を委員ご本人以外の方（秘書、大学事務局、総務部等）が行う場合は、以下をご記入願います。

・事務手続窓口部署名/担当者名
・電話番号
・メールアドレス

委嘱手続き完了後、ＮＥＤＯから委嘱状（ＰＤＦ）を送付いたします。送付先メールアドレスについて以下いずれかご選択ください。

ＮＥＤＯからの委員会謝金の受取可否について、以下いずれかご選択ください。

委員会参加に係る旅費の受取可否について、以下いずれかからご選択ください。

※対面開催による委員会参加の際に旅費受取可の場合は「受取可能」を選択してください。オンライン参加等により旅費が発生しない場合は、「受取可能」を選択された場合でも該当の委員会は旅費支払対象外となります。

上記にて謝金を「受取可能」と選択された方は、ＮＥＤＯにて源泉徴収票を作成いたしますので、マイナンバーの収集にご協力いただきたく、ご自宅／勤務先のいずれかにマイナンバー収集キットを郵送いたします。

謝金及び旅費の振込先銀行について、以下情報をご入力ください。
・銀行名
・支店名
・口座名義
・口座名義のフリガナ
・口座種類（普通・当座）
・口座番号