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１．勤務先情報
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弊機構からの発送書類に記載する情報となりますので、省略せずに正式名称をご記入願います。
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（１）氏名
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お名前をご入力ください。常用漢字以外をご希望の場合は正式な漢字でご記入ください。例：髙、﨑 （例：根戸 太郎）
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（２）勤務先名称
(必須)
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ご所属の機関名を【全角で】省略せずに正しくご入力ください。 （例：株式会社 根戸）
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（３）部署名
(必須)
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ご所属の部署名を正しくご入力ください。 （部署名がない場合は、「なし」とご記載ください。） （例：人事部）
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（４）役職名
(必須)
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役職名称を【全角で】ご入力ください。 （役職名がない場合は、「なし」とご記載ください。） （例：課長、ＣＥＯ）
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（５）勤務先郵便番号
(必須)
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郵便番号を【半角数字】【ハイフンあり】で正確にご入力ください。 （例：212-8554）
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（６）勤務先所在地【都道府県以下】
(必須)
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勤務先の所在地（都道府県、市区町村、町名、番地、ビル名等）をご入力ください。 （例：神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０番ミューザ川崎セントラルタワー１７階）
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（７）勤務先電話番号
(必須)
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勤務先機関の電話番号を【半角数字】【ハイフンあり】でご入力ください。 （例：012-345-6789）
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（８）勤務先メールアドレス
(必須)
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勤務先機関で使用されているメールアドレスをご入力ください。 （例：ishoku@ml.nedo.go.jp）
確認のため、上記で入力いただいたメールアドレスを再度ご入力ください。
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２．機関承認の要否
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NEDO技術委員就任について、ご所属機関での承認の要否（必要な場合は承認者様の情報も）をご入力ください。
※弊機構からの発送書類に記載する情報となりますので、正式名称をご記入願います。
なお、当機構からの謝金・旅費の受取先として【法人口座】をご希望の場合は、法人間において契約（確認書）の取り交わしが必要となりますので、この確認書の締結者となる方の氏名及び役職をご記入ください。
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（１）所属機関の承認の要否
(必須)
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（２）承認者所属
(必須)
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承認者の【所属】をご入力ください。（所属がない場合は「なし」とご記載ください） （例：人事部）
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（３）承認者役職
(必須)
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承認者の役職を【全角で】ご入力ください。（役職名がない場合は、「なし」とご記載ください。） （例：部長、ＣＥＯ）
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（４）承認者氏名
(必須)
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承認者の【氏名】をご入力ください。 （例：川崎 次郎）
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３．委嘱手続き窓口
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委嘱手続きに係る事務窓口（秘書、大学事務局、総務部等）の有無及び「有」の場合はご担当者の情報をご入力ください。
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（１）窓口担当者様の有無
(必須)
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（２）部署名
(必須)
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窓口担当者様の【部署名】をご入力ください。 （例：総務部）
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（３）担当者名
(必須)
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窓口担当者様の【氏名】をご入力ください。（複数名いらっしゃる場合には併記してください。） （例：窓口 一郎、窓口 花子）
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（４）電話番号
(必須)
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窓口担当者様の電話番号を【半角数字】【ハイフンあり】でご入力ください。 （例：012-345-6789）
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（５）メールアドレス①
(必須)
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窓口担当者様の【メールアドレス】をご入力ください。 （例：madoguchi01@nedo.go.jp）
確認のため、上記で入力いただいたメールアドレスを再度ご入力ください。
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（６）メールアドレス②
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もう1名ご登録の場合はこちらにご入力ください。 （例：madoguchi02@nedo.go.jp）
確認のため、上記で入力いただいたメールアドレスを再度ご入力ください。
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４．委嘱先PDF送付先
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委嘱手続き完了後、ＮＥＤＯから委嘱状（ＰＤＦ）を送付いたします。
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（１）委嘱状ＰＤＦメール送付先
(必須)
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５．謝金・旅費の受取について
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当機構からの謝金及び旅費に関しまして、受取の可否及び口座情報（受取可の場合）をご入力ください。
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（１）謝金の受取について
(必須)
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（２）旅費の受取について
(必須)
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ご所属機関の最寄駅（電車・バス）
(必須)
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最寄駅／路線（電車）
(必須)
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勤務先の最寄の駅名、路線名を【全角で】ご入力ください。 （例：ＪＲ南武線 川崎駅）
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最寄バス停／バス会社（バス）
(必須)
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勤務先の最寄のバス停名、バス会社名を【全角で】ご入力ください。 （例：川崎市バス ミューザ川崎）
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（３）謝金及び旅費の振込先銀行情報
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謝金及び旅費の振込先銀行について以下①～⑥をご入力ください。
※謝金及び旅費いずれも受取不可の方、既に弊機構に口座情報を登録されている方（変更が無い方）はご入力不要です。
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①銀行名
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②支店名
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③口座名義
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④口座名義（フリガナ）
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※【全角カタカナ】でご入力をお願いします。 （例：ネド タロウ）
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⑤口座種類
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⑥口座番号
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※【半角数字】で【7桁】の口座番号のご記載をお願い致します。（口座番号が7桁以下の場合は、口座番号の前にゼロを入力して7桁の数字にしてください。） （例：口座番号「12345」の場合⇒「0012345」と入力）
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６．その他必要情報
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その他必要情報について、ご入力をお願いします。
（当機構から個人口座に謝金をお支払いする場合、翌年1月末頃に当機構にて源泉徴収票を作成し、皆様宛に送付いたします。以下は源泉徴収票作成・送付及び緊急時のご連絡のために必要な情報となりますので、ご協力ください）
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（１）生年月日
(必須)
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源泉徴収票作成のため及び同姓同名の方の誤登録を避けるため、生年月日のご入力にご協力をお願いします。 ※過去にご登録済みの場合は「登録済み」とご入力ください。 （例：1980/01/01）
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（２）ご自宅電話番号
(必須)
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緊急時にご連絡させていただく可能性がありますので、ご自宅電話番号（携帯電話でも可）を【半角数字】【ハイフンあり】でご入力ください。 （例：012-345-6789）
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（３）ご自宅郵便番号
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ご自宅の郵便番号を【半角数字】で正確にご入力ください。 （例：212-8554）
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（４）ご自宅住所【都道府県・市区町村】
(必須)
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ご自宅住所（都道府県、市区町村、町名、番地、ビル名等）をご入力ください。 （例：神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０番ミューザ川崎セントラルタワー１３１０番）
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（５）マイナンバー収集キット送付先
(必須)
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（６）戸籍名
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源泉徴収票及びマイナンバー登録のため、戸籍名が上記１．（１）で記載いただいた氏名と異なる場合は、戸籍名をご入力ください。 （例：川崎 太郎）
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