企業名を日本語でご記入ください。

企業名を英語でご記入ください。

貴社の公式サイトURLをご記入ください。

代表者の役職を日本語でご記入ください。

代表者の役職を英語でご記入ください。

代表者の氏名を日本語でご記入ください。

代表者の氏名を英語でご記入ください。

代表者の電話番号をご記入下さい。
【記載方法】＋81の後に最初の「0」を取った電話番号を記載してください。
例）080-4103-9426の場合「＋81 80 4103 9426」となります。

代表者のメールアドレスをご記入ください。
(確認のため同じアドレスを二度入力してください)

代表者の他に連絡の必要があるときは、連絡者の氏名をフルネームでご記入ください。

連絡者のメールアドレスをご記入ください。
（確認のため同じアドレスを二度入力ください）

提案する事業のテーマ名を日本語でご記入ください。

提案する事業のテーマ名を英語でご記入ください。

VC、CVC、事業会社からの出資予定、または、出資済み等の資金調達状況について
会社名、時期（履歴/予定）、調達額をご記入ください。

これまでに、今回の提案事業にかかる政府関係機関からの助成金
支援、認定等の実績がある場合には、機関名、事業名をご記入ください。
（ディープテックスタートアップであることは必須とします）

現在、貴社が抱えている課題や本プログラムに期待するサポート・情報等が
ありましたらご記入ください。

EIPに参加を希望される方は面談（30分程度）が
可能な日時を選択してください。

※応募者の皆様の状況に応じて調整させて頂きますので
参加可能な日時を全て選択してください。

プログラムの中で、メンターを含め海外への技術情報等の提供を行う必要があり、
安全保障貿易管理の理解が不可欠です。
経済産業省にて提供されている「安全保障貿易管理/技術流出防止管理について」
に記載の動画及び資料を事前に確認し、安全保障貿易管理及び技術流出防止の内容を
踏まえ、ご理解の上、ご応募いただくことが必須です。

応募にあたり、本フォームへの登録に加えて、別途事業紹介資料の提出が必要です。

EIP参加の方々は国内ブートキャンプ、オンラインメンタリング及び
フランス・パリ現地研修の全日程の参加が必須です。

※オンラインメンタリングは、複数回のオンラインによるメンタリングです。
応募者の予定に合わせて当該期間中に実施します。